بیمه درمان تکمیلی

این پوشش بیمه‌ای جهت جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعرفه‌های بیمه خدمات درمانی، تامین اجتماعی و … ارائه می‌گردد و نگرانی بیمه‌شدگان را از پرداخت هزینه‌های هنگفت درمان برطرف می‌نماید.
پوشش‌های این نوع بیمه عبارتند از جبران هزینه‌های اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان، زایمان طبیعی، سزارین و برخی از هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام. آر.ای، اکوکاردیوگرافی، سنگ‌شکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم، لیزیک و لیزر درمانی.
بیمه‌گر اول و بیمه‌گر تکمیلی هر یک بخشی از هزینه‌های درمان را تحت پوشش قرار می‌دهند که گاهی نیز هم‌پوشانی دارد. مثلاً بخشی از هزینه‌های بستری را بیمه‌گر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توسط بیمه‌گر تکمیلی پرداخت می‌شود. بدیهی است که بخشی نیز ممکن است بصورت فرانشیز توسط بیمه‌شده پرداخت شود.
بیمه درمان تکمیلی یک نوع مازاد است که جنبه اختیاری دارد و معمولاً به صورت گروهی بوده و کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار می‌دهد. حق‌بیمه آن توسط بیمه‌گذار و شرکت مورد نظر( با کسر از حقوق پرسنل) پرداخت می‌شود.
آیین‌نامه شماره 74 شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب 24/05/1391 می‌باشد که موضوع این بیمه‌نامه پرداخت آن بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه‌های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه‌گر اول ( مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی) جبران نشده است. هزینه‌های درمانی قابل پرداخت شامل هزینه‌های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، هزینه‌های مربوط به سایر پوشش‌های اضافی توافق‌شده در بیمه‌نامه، هزینه‌های آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی می‌باشد.
گروه بيمه‌شدگان
الف) کارکنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه‌گذار و اعضاي خانواده‌شان که بيمه‌گذار آن‌ها را به عنوان اعضاي گروه معرفي نموده است و حداقل پنجاه درصد آن‌ها بايد همزمان تحت پوشش بيمه قرار گيرند.(تعداد نفرات بایستی حداقل 50 نفر باشد)
تبصره- بيمه‌گر مي‌تواند کارکنان بازنشسته بيمه‌گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق کليه اعضاي خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
ب) ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروه‌ها (از قبيل اصناف، اتحاديه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه‌نامه تشکيل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بيمه ساليانه توسط بيمه‌گذار تضمين شده باشد و بيش از۵۰‌ درصد اعضاي گروه به ‌طور هم‌زمان بيمه شوند.
* اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بيمه‌شده اصلی است.
* منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی افرادی هستند که از طرف بیمه شده اصلی دارای بیمه گر اولیه (تامین اجتماعی و خدمات درمانی و…) باشند.
* حداکثر سن بيمه‌شده براي گروه‌هاي کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و براي سن بيش از ۶۰ سال، بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي، پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمان‌ها و صندوق‌هاي بازنشستگي تابع اين حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بيمه اضافي امکان‌پذير است.
هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت موضوع بیمه نامه عبارت است از:
الف) پوشش‌هاي اصلی (پايه) :
1. جبران هزينه‌هاي بستري‌، جراحي، شيمي درماني‌، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ‌شکن در بيمارستان و مراکز جراحي محدود و.Day Care
تبصره- اعمال جراحي Day Care به جراحي‌هایی اطلاق مي‌شود که مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراکز درماني، کمتر از يک روز باشد.
2. هزينه همراه افراد زير۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان‌ها)
3. هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشکي مشروط ‌به بستري‌شدن بيمه‌شده در مراکز درماني و يا نقل‌و‌انتقال بيمار به ساير مراکز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشک معالج.
ب) پوشش‌هاي اضافي:
بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي موارد ذيل را حسب توافق با بيمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:
1. افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزي و نخاع (به‌استثناي ديسک ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند کبد، پيوند کليه و پيوند مغز استخوان.
2. هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين، تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بيمه‌گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق‌شده با بيمارستان‌هاي طرف قرارداد بيمه‌گر تجاوز کند.
۱ـ۲ـ در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه‌هاي مربوط‌به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، ميکرواينجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زايمان و به‌صورت يک پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲ـ۲ـ دوره انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروه‌هاي زير۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳. هزينه‌هاي پاراکلينيکي به‌این ‌ترتيب قابل پوشش است:
3ـ1ـ جبران هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسکن، انواع اندوسکوپي، ام آرآي‌، اکوکارديوگرافي استرس اکو، دانسيتومتري تا حداکثر ۲۰ ‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
3ـ2ـ جبران هزينه‌هاي مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي (اسپيرومتري– PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي‌سنجي، بينايي‌سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
۳ـ۳ـ جبران هزينه‌هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌های تشخيص پزشکي، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيک پزشکي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي با سقف تعهد۱۰‌ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
3ـ4ـ جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵‌ درصد تعهد پايه ساليانه.
3ـ5ـ جبران هزينه‌هاي دندان‌پزشکي حداکثر تا ميزان ۱۰ ‌درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
تبصره- هزينه‌هاي دندان‌پزشکي براساس تعرفه‌اي محاسبه و پرداخت می‌شود که ساليانه سنديکاي بيمه‌گران ايران با هماهنگي شرکت‌هاي بیمه، تنظيم و به شرکت‌هاي بيمه ابلاغ می‌کند.
3ـ6ـ جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد عينک طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۲ ‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
3ـ7ـ جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد سمعک تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
۴. جبران هزينه‌هاي جراحي مربوط ‌به رفع عيوب انکساري چشم در مواردي که به تشخيص پزشک معتمد بيمه‌گر درجه نزديک‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديک بيني يا دوربيني به‌علاوه نصف آستيگمات‌) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد، حداکثر تا ۱۰ در صد تعهد پايه ساليانه براي هر چشم هر بيمه‌شده.
۵. جبران هزينه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگي و در‌رفتگي، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، کرايوتراپي، اکسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه کيست و ليزر درماني تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
فهرست اعمال غيرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پيوست ذکر می‌شود.
۶. جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
۷. هزينه تهيه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشک معالج و تأييد پزشک معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد حداکثر تا ۲ درصد سقف تعهد پايه ساليانه.
۸. هزينه تشخيص بيماري‌ها و ناهنجاري‌هاي جنين منوط به داشتن پوشش زايمان حداکثر تا ۵۰ درصد تعهد زايمان به‌عنوان پوشش مستقل.

جهت اطلاع از نحوه صدور و مشاوره با کارشناسان بیمه در می توانید با ما در تماس باشید . شماره های تلفن برای صدور بیمه درمان :

 02144286640

02144286637

09192698640